參加者資訊

As a participant of CenterLight Healthcare's Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE), our healthcare team of physicians, nurses, social workers and rehab specialists will help you stay safely in your own home and community for as long as possible, and will make sure you receive high quality, complete care.

在本節中，您可以找到瞭解和管理您的醫療保健福利所需的工具。按一下下列連結，即可取得您身為本計劃參與者所能取得的資訊。資料依字母順序排列。

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申訴與上訴程序

CenterLight Healthcare PACE 的所有員工都希望您對所接受的照護感到滿意。我們希望瞭解您的疑慮，以便儘快做出改善並解決您可能遇到的任何問題。

我們鼓勵您先與護士或社工討論您的疑慮，但是，您可以隨時透過申訴和上訴程序向任何工作人員提出申訴或上訴。

您有權指定一名家人或代表代您提出申訴和上訴。如果您不懂英語或需要其他協助，我們會盡一切合理的努力協助您處理。

A.CenterLight Healthcare PACE 的申訴和上訴政策

CenterLight Healthcare PACE向您保證，我們不會因為您提出申訴或上訴我們所做的決定而對您報復或採取任何歧視行動。您可以在不受歧視或報復的情況下表達您的申訴，也不必擔心受到歧視或報復。申訴和上訴將被保密。

B.申訴程序

我們將與您一起審閱申訴程序，並在投保時以書面形式提供，而且每年提供一次。在申訴過程中，CenterLight Healthcare PACE將繼續提供所有必要的服務。

1. Submitting a Grievance
   A “grievance” is a complaint, either oral or written, expressing dissatisfaction with service delivery or the quality of care furnished, regardless of whether remedial action is requested.
   
   An oral grievance may be filed at any time with any staff member, or with any CenterLight Healthcare PACE contracted provider. This includes your driver, and the providers who care for you in your home. If you discuss your grievance with a contracted provider, they will let a CenterLight Healthcare PACE staff person know the details of your complaint. The staff person will make sure that your grievance is thoroughly documented. You may also call CenterLight Healthcare PACE Service Coordination Team at 1-833-CL-CARES (1-833-252-2737), Monday-Friday, 8AM through 8PM. TTY users should call 711.
   
   A written grievance may be filed at any time by sending a letter to:
   CenterLight Healthcare PACE
   Appeals and Grievances Department
   625 RXR Plaza, Ste 1350, Uniondale, NY 11556
   
   CenterLight Healthcare PACE staff can explain the grievance process to you and help you to make a complaint if needed.
   
2. 申訴審核
   CenterLight Healthcare PACE將與您和您的法律代表（如適用）討論，並將以書面形式提供解決您的申訴的具體步 驟，包括回應時間。該通知將告訴您我們是否需要額外資訊以解決您的投訴。當需要調查您的問題的原因時，收到您的投訴的工作人員將協調調查，並立即開始調查您的投訴，以找到解決方案並採取適當的行動。所有與您的投訴有關的資訊都將嚴格保密，包括在適當時向其他CenterLight Healthcare PACE員工和合約提供者保密。請注意，如果您不希望收到投訴解決的通知，請在提出投訴時告知我們。我們仍會進行調查，但會記下您的意願，並且不會再向您發送任何通知。
   
3. Grievance Resolution
   If your grievance is regarding a home care complaint, we will send you a written response within 15 calendar days of receiving your grievance. All other grievances will be resolved as quickly as your case requires, but no later than thirty (30) calendar days after receipt of your grievance. CenterLight Healthcare PACE will notify you of the resolution as quickly as your case requires, but no later than three (3) calendar days after the date we resolve your grievance. We will notify you either orally or in writing based on your preference. The exception is for grievances related to quality of care, for which we will always provide written notification of the grievance resolution. The notification we provide will include a summary of your grievance, what we found as a result of our investigation, what actions we have taken or are going to take to resolve the issue, and when you can expect those actions to occur.
   
   If you have Medicare and your grievance is related to Medicare covered services, you, your family or caregiver, or your designated representative have the right to file a written complaint with the quality improvement organization (QIO). If you submit a complaint to the QIO, CenterLight Healthcare PACE must cooperate with them to resolve the complaint. This information will also be included in the resolution notification you receive if you have submitted your grievance to CenterLight Healthcare PACE as an additional option available to you.
   
   If you are not satisfied with the resolution, please let us know so that we can continue to work towards a resolution that is acceptable. You can also make a complaint to the New York State Department of Health by calling 212-417-5888 at any time. Complaints may also be submitted in writing to: NYS Department of Health at 90 Church Street,14th Floor, New York, NY 10007. You may also contact 1–800–MEDICARE for information and assistance or click here to use the Medicare online complaint form, including to make a complaint related to the quality of care or the delivery of a service.

私人付費
如果您是私人付費使用CenterLight Healthcare PACE服務，請撥打 1-833-252-2737 向我們提出申訴，或者您也可以撥打212-417-5888 向紐約州衛生局提出申訴。

C.內部上訴程序

上訴」是您要求對 IDT 就某項服務（包括拒絕、削減或終止服務）作出的不承保或不付款初步決定進行審核。上訴程序會在您投保時、每年以及您的服務或付款請求被拒絕時與您審閱，並以書面形式提供。在上訴過程中，CenterLight Healthcare PACE將繼續提供 IDT 先前核准的所有服務。您或您的法律代表可以書面形式將您的上訴提交至

CenterLight Healthcare PACE
Appeals and Grievances Department
625 RXR Plaza, Ste 1350, Uniondale, NY 11556

您也可以在週一至週五上午 8 點至晚上 8 點致電CenterLight Healthcare PACE 1-833-CL-CARES (1-833-252-2737)，口頭請求上訴。TTY 使用者請撥711。在收到書面拒絕服務、不付款、終止服務或減少服務的通知後 60 天內，接受口頭或書面上訴請求。如果您認為您所掌握的資訊有助於我們作出對您有利的決定，您可以親自或以書面方式提出。上訴審核和決定由適當的第三方審核員或委員會作出。適當的第三方審核員或審核委員會成員必須符合以下所有條件：

a. 在與上訴相關的領域或學科具有適當資格。
b. 未參與與服務或付款請求相關的原始行動。
c. 與上訴結果無利害關係。

如果您對減少或終止您一直接受的服務的決定提出上訴，您可以要求CenterLight Healthcare PACE在上訴待決 期間繼續提供有爭議的服務，但有一項了解，即如果上訴未獲得對您有利的解決，您可能需要承擔這些服務的 費用。CenterLight Healthcare PACE將繼續提供您所需的所有其他服務。

1. 加急上訴
   如果您在上訴中表示，您認為如果沒有有爭議的服務，您的生命、健康或恢復或維持最大功能的能力可能會受到嚴重損害，您的上訴將以加急方式處理。CenterLight Healthcare PACE將視您的健康狀況需要盡快作出回應，但不得遲於我們收到您的快速上訴後 72 小時。如果您要求延長時限，或CenterLight Healthcare PACE能向紐約州衛生局 (NYSDOH) 證明需要額外資訊，以及延長時限如何符合您的最佳利益，我們可以將此時限延長最多 14 個日曆天。
   
2. 
   
   
   CenterLight Healthcare PACE將向您提供上訴決定及理由的書面通知。如果上訴結果對您有利，CenterLight Healthcare PACE將根據您的健康狀況需要盡快提供有爭議的服務，或立即支付有爭議的服務費用。如果您的上訴被駁回，您將獲得書面通知。否決通知將包括否決的具體原因、服務不會改善或維持您整體健康狀況的原因、您有權對決定提出上訴的資訊，以及您的外部上訴權利說明。

D.外部上訴程序

如果您不滿意內部上訴的決定，您可以尋求聯邦醫療保險或醫療保險的外部上訴權利。下一級上訴為外部程序，涉及透過聯邦醫療保險或聯邦醫療保險計劃對您的個案進行新的公正審核。您可以口頭或書面方式請求提出外部上訴，我們將協助您向適當的單位提出外部上訴。如果您同時加入聯邦醫療保險和州政府醫療補助計劃，我們可以協助您選擇應遵循的上訴程序，因為您可能無法同時使用兩種程序。

1. Medicaid 上訴程序
   Medicaid 計劃透過紐約州公平聽證程序進行上訴。公平聽證由紐約州聽證及上訴辦公室進行。如果您只投保 Medicaid，或同時投保 Medicare 和 Medicaid，並選擇在 Medicaid 下提出上訴，我們會告知您紐約州公平聽證會的權利。您必須在第三方審核員作出決定之日起 120 個日曆日內提出公平聽證。
   
   公平聽證請求可寄往：
   公平聽證組
   NYS Office of Temporary and Disability Assistance
   PO Box 22023
   Albany, NY 12201-2023
   傳真：(518) 473-6735
   
   您也可以撥打 1-800-342-3334 致電臨時和殘障援助辦公室。
   
2. 聯邦醫療保險上訴程序
   如果您只投保聯邦醫療保險或同時投保聯邦醫療保險和聯邦醫療保險，您可以選擇使用聯邦醫療保險的外部上訴程 序提出上訴。您必須在第三方審核員作出決定後 60 天內，向獨立審核實體提出重新審核的書面請求。我們將協助您提交外部上訴。
   
   注意：對於聯邦醫療保險和聯邦醫療補助的上訴，上訴裁定具有約束力，並取代與上訴事項相關的任何其他裁定。
   

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如何委任代表

身為CenterLight Healthcare PACE 會員，您可以請他人代您行事。如果您願意，您可以指定他人作為您的「代表」，為您作出承保決定或提出上訴。

根據州法律，可能有人已被合法授權擔任您的代表。

如果您希望朋友、親戚、醫生或其他醫療服務提供者或其他人作為您的代表，請撥打服務協調小組的電話 1-833-CL-CARES (1-833-252-2737)(TTY 711)，請索取「委任代表」表格，或按一下下面提供的連結下載。該表格允許該人代表您行事。該表格必須由您和您希望代您行事的人簽署。您必須給我們一份已簽署表格的副本。

代表委任表格

代表委任表格 (西班牙文)

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參與者的權利和責任

當您加入 PACE 計劃時，您享有某些權利和保護。CenterLight Healthcare PACE 作為您的 PACE 計畫，必須在您加入時以您能理解的方式向您或代表您的人充分說明和提供您的權利。

在CenterLight Healthcare PACE，我們致力於為您提供優質的健康照護服務，讓您盡可能保持獨立。這包括提供所有 Medicaid 和 Medicare 涵蓋的項目和服務，以及跨領域團隊在所有照護環境中決定需要的其他服務，每天 24 小時，每週 7 天。

我們的工作人員和承包商通過確保以下權利，力求肯定每位參與者的尊嚴和價值：

您有接受治療的權利。

您有權獲得適合您健康狀況且及時提供的治療，。您有權

• 接受您所需的所有護理和服務，以改善或維持您的整體健康狀況，並盡可能達到最佳的身體、情緒和社交福祉。
• 無需 PACE 計劃批准，即可在您需要的時間和地點獲得緊急服務。緊急醫療狀況是指您認為自己的健康受到嚴重威脅時，也就是分秒必爭的時候。您可能嚴重受傷、突然生病或病情迅速惡化。您可以在美國任何地方獲得急診護理，而且在尋求急診服務之前不需要獲得 CenterLight Healthcare PACE 的許可。

您有免受歧視的權利。

您有權受到尊重。

您有權在任何時候都受到有尊嚴的對待和尊重，您的所有護理都會被保密，並得到體貼周到的護理。您有權

• 在安全、乾淨的環境中，以方便使用的方式獲得所有健康照護。
• 免於傷害。這包括過度用藥、身體或精神虐待、忽視、體罰、在違反您自己意願的情況下由您自己安置，以及為了紀律或方便工作人員而對您使用的任何物理或化學限制，而您不需要這些限制來治療您的醫療症狀。
• 鼓勵和幫助您使用 PACE 計劃中的權利。
• 在您需要時獲得協助，使用聯邦醫療保險和聯邦醫療保險的申訴和上訴程序，以及您的民事和其他法律權利。
• 鼓勵和幫助您與 PACE 職員討論您認為應該作出的政策和服務改變。
• 在 PACE 中心使用電話。
• 不必為 PACE 計劃工作或服務。
• 以您理解的語言，並在考慮和尊重您的文化信仰、價值觀和習俗的前提下，向您解釋有關您選擇 PACE 服務和治療的所有資訊。

您有免受歧視的權利。

歧視是違法行為。與 Medicare 和 Medicaid 合作的每家公司或機構都必須遵守法律。他們不能因為您的以下情況而歧視您：

• 競賽
• 種族
• 國籍
• 宗教信仰
• 年齡
• 性
• 身心障礙
• 性取向
• 您的健康照護付款來源（例如 Medicare 或 Medicaid）。

如果您認為您因上述任何原因而受到歧視，請聯絡 PACE 計劃的工作人員幫助您解決問題。

如果您有任何問題，可致電1-800-368-1019 聯絡公民權利辦公室。TTY 使用者請撥1-800-537-7697。

您有權獲得資訊和協助。

您有權獲得準確、易於理解的資訊，有權與您指定的代表（即您選擇代表您行事的人士）共用此資訊，並 有權要求他人協助您做出明智的健康護理決定。您有權

• 如果您有語言或溝通障礙，請找人幫助您，以便您能瞭解提供給您的所有資訊。
• 如果您的母語不是英語，而您的英語程度又不足以理解向您提供的資訊，則請 PACE 計劃以符合您文化背景的方式將資訊翻譯成您偏好的語言。
• 以英語及您所在社區的任何其他常用語言獲取行銷資料和 PACE 參與者權利。如有必要，您也可以取得這些資料的點字版本。
• 以您能理解的方式向您充分解釋註冊協議。
• 向 PACE 計劃索取一份您的權利的書面副本。PACE 計劃也必須將這些權利張貼在 PACE 中心容易看到的公共地方。
• 以書面形式全面告知 PACE 計劃提供的服務。這包括告訴您哪些服務是由承包商而不是 PACE 員工提供的。您必須在加入計劃前、加入計劃時、以及需要選擇接受何種服務時獲得這些資訊。
• 應要求提供非由 CenterLight Healthcare PACE 直接提供照護相關服務的個人副本。
• 查看或尋求協助查看您的 PACE 計劃的最新審查結果。聯邦和州機構會審查所有 PACE 計劃。您也有權查看 PACE 計劃如何計劃糾正檢查中發現的任何問題。

在CenterLight Healthcare PACE開始提供紓緩護理、舒適護理和生命末期療護服務之前，您有權獲得有關這些服務的完整說明。這包括您有權以書面形式獲得這些服務的完整說明，以及這些服務與您一直以來所接受的照護有何不同，以及這些服務是您現有服務的補充還是替代。該資訊也必須詳細說明，如果您選擇開始姑息療護、舒適療護或生命末期服務，您目前所接受的服務將會受到什麼影響。具體來說，資訊必須說明對以下各項的影響：

• 醫師服務，包括專科醫師服務。
• 醫院服務
• 長期照護服務
• 護理服務
• 社會服務
• 膳食服務
• 交通運輸
• 居家照護
• 治療，包括物理、職能和語言治療
• 行為健康
• 診斷測試，包括影像和實驗室服務
• 藥物
• 預防保健服務
• PACE 中心出勤率

您有權隨時以任何理由改變主意，並收回您對接受紓緩照護、舒適照護或生命末期療護服務的同意書，只要您以口頭或書面方式通知CenterLight Healthcare PACE即可。

您有權選擇提供者。

您有權在 PACE 計畫的網絡內選擇醫療服務提供者，包括您的主治醫生和專科醫生，並獲得優質的醫療護理。婦女有權向合格的婦女健康照護專家取得例行性或預防性婦女健康照護服務。

您有權根據自己的健康狀況，合理且及時地向專科醫師求診。

當CenterLight Healthcare PACE無法再讓您在社區內安全地生活時，您也有權在所有照護環境中接受照護，包括入住長期照護設施。

您有權參與治療決定。

您有權完全參與與您的健康護理有關的所有決定。如果您無法完全參與您的治療決策，或您想要您信任的人協助您，您有權選擇該人作為您的指定代表。

您有權利

• 完全瞭解您的健康狀況及您的身體狀況如何、作出健康照護決定，以及向您完全解釋所有治療方案。這包括不接受治療或服藥的權利。如果您選擇不接受治療，您必須被告知這可能會如何影響您的身心健康。
• 要完全瞭解CenterLight 醫療保健 PACE的紓緩關懷、舒適照護和生命末期療護服務。在CenterLight Healthcare PACE開始為您提供紓緩護理、舒適護理和生命末期療護服務之前，PACE 計畫必須向您解釋所有的治療選擇，向您提供有關這些選擇的書面資訊，並取得您或您指定代表的書面同意。
• 如果您選擇，PACE 計劃可協助您建立預先醫療指示。預先醫療指示是一份書面文件，說明在您無法為自己發言時，您希望如何作出醫療決定。您應該將此文件交給

執行您的指示並為您做出健康照護決定。

• 參與制定和執行您的護理計劃。您可以隨時要求審核您的護理計劃。
• 以書面形式預先通知將您轉到其他治療機構的任何計劃以及轉院原因。

您有權要求將您的健康資訊保密。

• 您有權私下與健康照護提供者交談，並有權要求將您的個人健康照護資訊（包括以電子方式收集和保存的健康資料）保密，這些資訊受州立和聯邦法律保護。
• 您有權查看您的醫療記錄並獲得副本，以及要求修改。
• 您有權得到保證，在向法律未授權的人士透露資訊時，將取得您的書面同意。
• 您有權提供書面同意書，以限制資訊的程度和可提供資訊的對象。

有一項患者隱私權規定，讓您有更多機會取得自己的醫療記錄，並能更多地控制個人健康資訊的使用方式。如果您對此隱私權規則有任何疑問，請致電1-800-368-1019 聯絡公民權利辦公室。TTY 使用者請撥1-800- 537- 7697。

您有權提出申訴。

您有權投訴您所獲得的服務，或您需要但未獲得的服務，您的護理品質，或您對 PACE 計劃的任何其他疑慮或問題。您有權得到公平和及時的程序來解決您對 PACE 計劃的疑慮。您有權

• 對申訴程序的完整說明。
• 鼓勵和幫助您自由地向 PACE 職員和您選擇的外部代表解釋您的投訴。您不得因告訴他人您的顧慮而受到任何傷害。這包括受到懲罰、威脅或歧視。
• 聯絡 1-800-Medicare 以取得資訊和協助，包括提出與護理品質或服務提供有關的申訴。

您 擁有 權利 權利 請求 要求 額外 服務 或 提出 上訴。 上訴。

您有權要求 CenterLight Healthcare PACE、其員工或承包商提供您認為必要的服務。您有權獲得全面且及時的程序，以決定是否提供這些服務。

您也有權對 PACE 計劃、工作人員或承包商拒絕提供服務或治療的決定提出上訴。

您有權退出計劃。

如果由於任何原因，您覺得 PACE 計畫不是您想要的，您有權隨時退出計畫，並在CenterLight Healthcare PACE 收到您自願退出通知之後的下一個月第一天生效。

額外協助：

如果您對 PACE 計劃有任何投訴、認為您的權利受到侵犯，或想與 PACE 計劃以外的人討論您的疑慮，請致電1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 查詢您所在州管理機構人員的姓名和電話號碼。

身為 CenterLight Healthcare PACE 的參與者，您有責任

• 如果您的健康狀況發生變化，請就醫。
• 與您的健康照護提供者分享完整準確的健康資訊。
• 告知工作人員您的健康狀況有任何變化，如果您不瞭解或無法遵循指示，請告知工作人員。
• 遵循 CenterLight Healthcare PACE 建議的治療計畫。
• 與工作人員合作並尊重他們，不因種族、膚色、國籍、宗教、年齡、性別或身心能力而歧視工作人員。
• 每當您不在家接受為您安排的服務或照護時，請事先通知 CenterLight Healthcare PACE。
• 在永久遷離服務區域或長期離開服務區域之前通知 CenterLight Healthcare PACE。
• 如果您拒絕治療或不遵守 CenterLight Healthcare PACE 的指示，則需對您的行為負責。
• 負責支付您的財務責任。

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Transition Policy for CenterLight PACE Participants with Medicare Coverage

本政策的制定遵守聯邦醫療保險與醫療補助服務中心 (CMS) 的指引。CenterLight 將依據 42 CFR §423.120(b)(3) 維持適當的過渡程序。

CenterLight 藥房部門和合約藥房福利經理 (PBM) 將確保過渡政策適用於非處方一覽表上的藥物，意指 (1) 處方一覽表上以外的藥物，以及 (2) 處方一覽表上的藥物，但根據使用管理規則，需要事先授權或階級療法，或核准的數量限制低於參與者目前的劑量。

CenterLight 藥房部門和簽約的 PBM 將確保政策針對非處方集藥物請求的醫療審核程序，以及在適當情況下，將新參與者轉換為治療上適當的處方集替代藥物的程序，但該程序必須經過肯定的醫療必要性判定。此外，依據 CMS 的要求，確保因 Medicare 法規而排除在 D 部分承保範圍之外的藥物不符合資格透過過渡程序進行配藥。然而，只要 CenterLight 在「增強給付」中承保某些不在承保範圍內的藥物，就過渡程序而言，這些藥物應與 D 部分藥物同等看待。

如果 CenterLight 藥房部門和合約 PBM 在銷售點無法區分非處方藥的全新處方和非處方藥的持續處方，將確保對非處方藥的全新處方適用所有過渡程序。

實施聲明

1. 索賠裁定系統： MedImpact 的系統功能允許 MedImpact 提供非處方集 D 部分藥物的臨時供應，以滿足投保人的即時需求，以及允許計劃和/或投保人有足夠的時間與處方醫生合作，以轉換適當的治療等效藥物，或完成例外請求，以基於醫療必要性的理由維持現有藥物的承保。
2. 銷售點藥房通知： MedImpact 利用目前的 NCPDP 電信標準提供 POS 訊息。MedImpact 審閱在外部代碼清單 (ECL) 程序中開發的 NCPDP 拒絕和批准代碼。藥房訊息根據業界標準進行修改。
3. 過渡期間的編輯： 在過渡期間，MedImpact 只會在銷售點應用下列使用管理編輯：用於決定 A 部分或 B 部分與 D 部分承保範圍的編輯、用於防止承保非 D 部分藥物的編輯，以及用於促進藥物安全使用的編輯。
   
   MedImpact 將確保過渡政策會為因數量限制安全編輯或根據核准產品標籤的藥物使用編輯而配發的少於書面數量的過渡處方提供重新配藥。
   
   如 42 CFR §423.153 (b)所述，MedImpact 將確保過渡政策會為因數量限制安全編輯或根據核准產品標籤的藥物使用編輯而配發的少於書面數量的過渡處方提供重新配藥。153 (b)，MedImpact 已實施銷售點 (POS) PA 編輯，以判斷藥物是否為聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保的處方和用藥，是否正用於 D 部分醫療上接受的適應症，或是否為 D 部分排除承保或以其他方式限制的藥物或藥物類別或其醫療用途 (以經黏膜立即釋放芬太尼 (TIRF) 和西力士藥物為例)。
4. 銷售點的藥房覆寫： 在參與者的過渡期間，所有與非處方集藥物相關的編輯（下文第 4 節概述的編輯除外）都會在銷售點自動覆寫。藥房也可直接聯絡 MedImpact 的藥房服務台，以立即取得銷售點覆寫的協助。MedImpact 也可在銷售點處理緊急配藥的覆寫。

程序： 

1.受此過渡性填充政策影響的參與者和情況，其中 CenterLight 和合約 PBM 將採用符合 42 CFR §423.120(b)(3) 的過渡程序，詳情如下：

• 加入 CenterLight PACE 雙重計畫的新參與者
• Newly eligible Medicare beneficiaries from CenterLight PACE coverage,
• 在合約年度開始後從一個計劃轉換到另一個計劃的投保人、
• 受各合約年度處方一覽表負面變更影響的現有參與者、
• 居住在長期照護 (LTC) 設施的參加者。

2.2. 對於門診（零售）設定的新參與者，CenterLight 將確保： 1：

• 過渡期政策規定，自承保生效日起，在參與者投保的前 90 天內，可隨時一次性臨時配發至少一個月用量的藥物。i. 如果參與者出示的處方箋上的用量少於一個月，CenterLight 將允許多次配發，以提供一個月用量的藥物。 CenterLight 將允許多次填寫不可拆封的包裝，以便在參與者過渡期間配發至少一個月的用量。

 3.CenterLight 將確保為 LTC 設定的新參與者提供過渡填補服務：

1. A temporary fill of at least a month’s supply or a larger days’ supply for prescription products that cannot be broken and: (i) the smallest unit available exceeds a month’s supply, (ii) require multiple packages to achieve a therapeutic dose or use and exceeds a month’s supply, with refills provided as needed, consistent with the applicable dispensing increment under 42 CFR §423.154 in the LTC setting (unless the enrollee presents with a prescription written for less) during the first 90- days of an enrollee’s enrollment in a plan, beginning on the enrollee’s effective date of coverage.
2. After their transition period has expired, a 31-day emergency supply of non-formulary Part D drugs (unless the enrollee presents with a prescription written for less than 31 days), or a larger days’ supply for prescription products that cannot be broken and: (i) the smallest unit available exceeds a 31 day supply, (ii) require multiple packages to achieve a therapeutic dose or use and exceeds a 31 day supply, to allow time to request an exception or prior authorization.
3. For enrollees being admitted or discharged from a LTC facility, early refill edits are not used to limit appropriate and necessary access to their Part D benefit, and such enrollees are allowed to access a refill upon admission or discharge.

4.過渡填充的編輯

• CenterLight 在過渡期間只會在銷售點應用下列使用管理編輯：用於決定 A 部分或 B 部分與 D 部分承保範圍的編輯、用於防止承保非 D 部分藥物的編輯，以及用於促進藥物安全使用的編輯。階級療法和事先授權編輯必須在銷售點解決。
• CenterLight 將確保過渡政策可為因數量限制安全編輯或根據核准產品標籤進行的藥物使用編輯而配發的過渡處方藥，提供少於書面數量的重新配藥。
• 如 42 CFR §423.153 (b) 所述，CenterLight 合約 PBM 已實施銷售點 (POS) PA 編輯，以判斷藥物是否為 Medicare A 部分或 B 部分承保的處方藥和用藥，是否用於 D 部分醫療上接受的適應症，或是 D 部分排除承保或限制的藥物或藥物類別或其醫療用途。

5.過渡期填充的費用分攤

• 根據過渡程序提供的臨時藥物，其費用分攤絕不會超過符合低收入補貼 (LIS) 資格參與者的法定最高共付額。CenterLight PACE 雙重參與者在過渡補給時無須分攤費用。

6.過渡延長

• 如果參與者的例外處理請求或上訴在最短過渡期結束前仍未處理，CenterLight 將視個別情況透過延長過渡期的方式，安排繼續提供必要的藥物給參與者，直到過渡期完成為止（透過轉用合適的處方集藥物或對例外處理請求作出決定）。
• 在個別情況下，CenterLight 或合約 PBM（若獲得 CenterLight 授權）也可輸入銷售點覆寫，以便繼續承保過渡藥物。

7.跨合約年度過渡

• CenterLight PACE 雙重計劃的新參與者：若受益人加入生效日期為 11 月 1 日或 12 月 1 日的計劃，並需要取得過渡性補給品，CenterLight 將延長其過渡性政策至各合約年度。
• 對於藥物在下一年度會受到處方一覽表負面變更影響的現有參與者，保薦人將透過以下兩種方式實現有意義的 過渡：(1) 在新合約年度開始時提供過渡程序，或 (2) 在新合約年度開始前實現過渡。這些變更可能與從處方集中移除承保的 D 部分藥物、變更其優先或分級費用分攤狀態，或增加使用管理有關。跨合約年度過渡程序適用於與年中及跨計劃年度負面變更相關的所有藥物。

8.目前參與者的緊急補給品與照護等級變更

• CMS 對緊急藥物供應的定義是，對於 LTC 環境中的現有參與者而言，非處方集藥物的一次性填充是必要的。需要一次性緊急補給或因護理等級改變而開立非處方集藥物的現有參與者，可透過 NCPDP 藥房提交澄清代碼進行過渡。
• CenterLight 簽約的 PBM 也可以透過銷售點的手動覆寫，在這些情況下進行一次性配藥。當收到藥房提交「提交澄清代碼」(SCC) 值為「18」的長期護理申報交易時，表示該申報交易是因參與人入住或重新入住長期護理設施而新配發的藥物，PBM 的申報審核系統將認定目前的參與人符合接受過渡性用品的資格，並只會應用本政策第 1.5(c) 節所述的銷售點編輯。在這種情況下，CenterLight 不需要輸入銷售點覆寫。

9.過渡通知

1. CenterLight 合約 PBM 將在判定臨時過渡補給的三個工作天內，向參與者發出符合 CMS 過渡要求的書面通知。如果參與者分幾次完成過渡性補給，則只需在第一次過渡性補給時發出通知。
2. 通知必須包括
   • 說明參與者所獲得的過渡性補給品的臨時性質；
   • 說明如何與計劃贊助者及參與者的處方醫生合作，以滿足使用管理的要求，或找出處方一覽表上適當的替代療法；
   • 說明參與者要求處方一覽表例外處理的權利；
   • 說明申請處方一覽表例外處理的程序。
3. 根據 42 CFR 423.154 (a) (1)(i)的規定，對於獲配 14 天或更短時間內多次使用 D 部分藥物的長期護理住院醫師，必須在判定第一次臨時配藥後的 3 個工作天內提供書面通知。
4. CenterLight 與合約 PBM 將透過歸檔與使用程序使用 CMS 的過渡通知範本，或向 CMS 提交非範本的過渡通知，以進行 45 天的行銷審查。合約 PBM 將確保盡合理的努力通知收到過渡通知的受影響參與者的開藥人。
5. CenterLight 合約 PBM 會透過美國一等郵件或傳真，向記錄的處方醫生提供寄給參與者標有「PRESCRIBER COPY」的過渡通知副本。
6. CenterLight 將在網站上提供參與者有關過渡程序的一般資訊，以及 CMS 聯邦醫療保險處方藥計劃搜尋器中與計劃過渡程序資訊相關的連結。 CenterLight 也將根據 CMS 的指示，在投保前和投保後的行銷資料中加入過渡程序資訊。

10.例外處理程序

• CenterLight 的合約 PBM 將透過各種機制，包括郵寄、傳真、電子郵件和網站，應參與者和開藥醫師的要求，提供事先授權或例外處理申請表。
• CenterLight 的例外處理程序與參加者的整體過渡計畫在以下方面整合：
  • 例外處理流程與其他流程和策略相輔相成，以支援整體過渡計劃。
  • 在評估過渡參與者的例外處理申請時，例外處理評估程序會考慮藥物的臨床方面，包括轉換藥物所涉及的任何風險。
  • 例外處理政策包括一個程序，讓新參與者在無法確定醫療必要性的情況下，改用治療上適當的處方藥替代品。

監督過程：

CenterLight 臨床藥學部門負責透過每週的過渡索賠、過渡信函通知審查來監督此程序。  

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參與者可能要承擔未經您的CenterLight Healthcare PACE 授權的服務費用。

如果您對您的護理計劃、護理提供者或護理的任何其他方面有問題或疑慮，請聯絡護理團隊成員。或者，您也可以致電 1-833-CL-CARES (1-833-252-2737)(TTY: 711) ，時間為美東時間週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00。