Información para los participantes

As a participant of CenterLight Healthcare's Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE), our healthcare team of physicians, nurses, social workers and rehab specialists will help you stay safely in your own home and community for as long as possible, and will make sure you receive high quality, complete care.

En esta sección encontrará las herramientas que necesita para comprender y gestionar sus prestaciones sanitarias. Haga clic en los enlaces siguientes para acceder a la información que tiene a su disposición como afiliado a nuestro programa. Los materiales están ordenados alfabéticamente.

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Procedimiento de reclamación y recurso

Todos los que trabajamos en CenterLight Healthcare PACE queremos que esté satisfecho con la atención que recibe. Queremos conocer sus preocupaciones, para poder hacer mejoras y resolver cualquier problema que pueda tener lo antes posible.

Le animamos a que comente sus preocupaciones en primer lugar con su enfermera o trabajador social; no obstante, puede presentar una queja o un recurso ante cualquier miembro del personal en cualquier momento a través del proceso de quejas y recursos.

Tiene derecho a designar a un familiar o representante para que presente quejas y recursos en su nombre. Si no habla inglés o necesita otro tipo de ayuda, haremos todos los esfuerzos razonables para ayudarle con el proceso.

A. Política de quejas y apelaciones de CenterLight Healthcare PACE

CenterLight Healthcare PACE le asegura que no tomaremos represalias ni medidas discriminatorias contra usted porque presente una queja o apele una decisión que hayamos tomado. Puede expresar sus quejas sin discriminación ni represalias, y sin miedo a sufrir discriminación o represalias. Las quejas y los recursos serán confidenciales.

B. Procedimiento de reclamación

El proceso de quejas se revisará con usted y se le proporcionará por escrito en el momento de la inscripción y anualmente. CenterLight Healthcare PACE continuará proporcionando todos los servicios requeridos durante el proceso de queja.

1. Submitting a Grievance
   A “grievance” is a complaint, either oral or written, expressing dissatisfaction with service delivery or the quality of care furnished, regardless of whether remedial action is requested.
   
   An oral grievance may be filed at any time with any staff member, or with any CenterLight Healthcare PACE contracted provider. This includes your driver, and the providers who care for you in your home. If you discuss your grievance with a contracted provider, they will let a CenterLight Healthcare PACE staff person know the details of your complaint. The staff person will make sure that your grievance is thoroughly documented. You may also call CenterLight Healthcare PACE Service Coordination Team at 1-833-CL-CARES (1-833-252-2737), Monday-Friday, 8AM through 8PM. TTY users should call 711.
   
   A written grievance may be filed at any time by sending a letter to:
   CenterLight Healthcare PACE
   Appeals and Grievances Department
   625 RXR Plaza, Ste 1350, Uniondale, NY 11556
   
   CenterLight Healthcare PACE staff can explain the grievance process to you and help you to make a complaint if needed.
   
2. Revisión de la queja
   CenterLight Healthcare PACE discutirá con usted y su representante legal (si procede), y proporcionará por escrito, los pasos específicos, incluyendo los plazos de respuesta, que se tomarán para resolver su queja. En la notificación se le indicará si necesitamos información adicional para resolver la queja. El miembro del personal que reciba su queja coordinará la investigación cuando sea necesario examinar la causa de su problema, y la investigación de su queja comenzará inmediatamente para encontrar soluciones y tomar las medidas oportunas. Toda la información relacionada con su queja se mantendrá estrictamente confidencial, incluso de otros miembros del personal de CenterLight Healthcare PACE y de los proveedores contratados cuando sea apropiado. Tenga en cuenta que si no desea que se le notifique la resolución de la queja, debe comunicárnoslo en el momento de presentarla. Seguiremos investigando, pero tomaremos nota de su deseo y no le enviaremos más notificaciones.
   
3. Grievance Resolution
   If your grievance is regarding a home care complaint, we will send you a written response within 15 calendar days of receiving your grievance. All other grievances will be resolved as quickly as your case requires, but no later than thirty (30) calendar days after receipt of your grievance. CenterLight Healthcare PACE will notify you of the resolution as quickly as your case requires, but no later than three (3) calendar days after the date we resolve your grievance. We will notify you either orally or in writing based on your preference. The exception is for grievances related to quality of care, for which we will always provide written notification of the grievance resolution. The notification we provide will include a summary of your grievance, what we found as a result of our investigation, what actions we have taken or are going to take to resolve the issue, and when you can expect those actions to occur.
   
   If you have Medicare and your grievance is related to Medicare covered services, you, your family or caregiver, or your designated representative have the right to file a written complaint with the quality improvement organization (QIO). If you submit a complaint to the QIO, CenterLight Healthcare PACE must cooperate with them to resolve the complaint. This information will also be included in the resolution notification you receive if you have submitted your grievance to CenterLight Healthcare PACE as an additional option available to you.
   
   If you are not satisfied with the resolution, please let us know so that we can continue to work towards a resolution that is acceptable. You can also make a complaint to the New York State Department of Health by calling 212-417-5888 at any time. Complaints may also be submitted in writing to: NYS Department of Health at 90 Church Street,14th Floor, New York, NY 10007. You may also contact 1–800–MEDICARE for information and assistance or click here to use the Medicare online complaint form, including to make a complaint related to the quality of care or the delivery of a service.

Pago privado
Si paga de forma privada los servicios PACE de CenterLight Healthcare, llámenos al 1-833-252-2737 para presentar una queja, o puede llamar al Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 212-417-5888.

C. Procedimiento de recurso interno

Una "apelación" es una solicitud de revisión de una decisión inicial de no cobertura o de no pago tomada por el IDT en relación con un servicio, incluidas denegaciones, reducciones o finalización de servicios. El proceso de apelación se revisará con usted y se le proporcionará por escrito cuando se inscriba, anualmente y siempre que su solicitud de un servicio o pago haya sido denegada. CenterLight Healthcare PACE continuará prestando todos los servicios previamente aprobados por el IDT durante el proceso de apelación. Usted o su representante legal pueden presentar su apelación por escrito a:

CenterLight Healthcare PACE
Appeals and Grievances Department
625 RXR Plaza, Ste 1350, Uniondale, NY 11556

También puede solicitar verbalmente una apelación llamando a CenterLight Healthcare PACE al 1-833-CL-CARES (1-833-252-2737), de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 8 de la tarde. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Las solicitudes de apelación se aceptan verbalmente o por escrito en un plazo de 60 días naturales a partir de la denegación por escrito de los servicios, notificación de impago, finalización o reducción de los servicios. Si cree que dispone de información que nos ayudará a decidir a su favor, puede presentarla tanto en persona como por escrito. La revisión y decisión de la apelación corresponde a un revisor o comité externo apropiado. Un revisor externo adecuado o miembro de un comité de revisión es una persona que cumple todos los requisitos siguientes:

a. Cuenta con las credenciales adecuadas en el campo o campos o la disciplina relacionados con la apelación.
b. No participó en la acción original relacionada con la solicitud de servicios o pago.
c. No tiene interés en el resultado de la apelación.

Si usted está apelando una decisión de reducir o terminar un servicio que ha estado recibiendo, puede solicitar que CenterLight Healthcare PACE continúe proporcionando el(los) servicio(s) en disputa mientras la apelación está pendiente, con el entendimiento de que usted puede ser responsable por el costo de esos servicios si la apelación no se resuelve a su favor. CenterLight Healthcare PACE continuará proporcionando todos los demás servicios requeridos.

1. Apelación acelerada
   Su apelación se tramitará de forma acelerada si usted indica en su apelación que cree que su vida, su salud o su capacidad para recuperar o mantener una función máxima podrían verse seriamente comprometidas sin el servicio en disputa. CenterLight Healthcare PACE responderá tan pronto como su estado de salud lo requiera, pero no más tarde de 72 horas después de la recepción de su apelación acelerada. Podemos ampliar este plazo hasta 14 días naturales si usted solicita una prórroga, o si CenterLight Healthcare PACE puede justificar ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH) la necesidad de información adicional y cómo el retraso es en su mejor interés.
   
2. Apelación estándar
   Todas las demás apelaciones se resolverán tan pronto como su estado de salud lo requiera, pero no más tarde de 30 días naturales a partir de la recepción de su apelación.
   
   CenterLight Healthcare PACE le proporcionará un aviso por escrito de la decisión de la apelación y las razones. Si la apelación se resuelve a su favor, CenterLight Healthcare PACE le proporcionará el servicio en disputa tan pronto como su estado de salud lo requiera, o pagará por el servicio en disputa inmediatamente. Si su apelación es denegada, se le notificará por escrito. La notificación de denegación incluirá la(s) razón(es) específica(s) de la denegación, por qué el servicio no mejoraría o mantendría su estado de salud general, información sobre su derecho a apelar la decisión y una descripción de sus derechos de apelación externa.

D. Procedimiento de recurso externo

Si no está satisfecho con la decisión tomada sobre su apelación interna, puede ejercer sus derechos de apelación externa en virtud de Medicaid o Medicare. El siguiente nivel de apelación es un proceso externo e implica una revisión nueva e imparcial de su caso a través del programa Medicare o Medicaid. Su solicitud para presentar una apelación externa puede hacerse verbalmente o por escrito, y le ayudaremos a presentar su apelación externa ante la entidad apropiada. Si está inscrito tanto en Medicare como en Medicaid, podemos ayudarle a elegir qué proceso de apelación seguir, ya que no puede utilizar ambos procesos.

1. Proceso de apelación de Medicaid
   El programa Medicaid lleva a cabo las apelaciones a través del proceso de audiencias imparciales del Estado de Nueva York. Las audiencias imparciales las lleva a cabo la Oficina de Audiencias y Apelaciones del Estado de Nueva York. Si está inscrito sólo en Medicaid, o tanto en Medicare como en Medicaid, y decide apelar en el marco de Medicaid, le informaremos de sus derechos a una audiencia imparcial en Nueva York. Debe presentar su audiencia imparcial en un plazo de 120 días naturales a partir de la fecha de la decisión del revisor externo.
   
   Las solicitudes de audiencia imparcial pueden enviarse a:
   Fair Hearing Section
   NYS Office of Temporary and Disability Assistance
   PO Box 22023
   Albany, NY 12201-2023
   FAX: (518) 473-6735
   
   También puede llamar a la Oficina de Asistencia Temporal y para Discapacitados al 1-800-342-3334.
   
2. Proceso de apelación de Medicare
   Si está inscrito sólo en Medicare o tanto en Medicare como en Medicaid, puede optar por apelar utilizando el proceso de apelación externa de Medicare. Debe presentar una solicitud de reconsideración por escrito a la entidad de revisión independiente en un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha de la decisión del revisor externo. Le ayudaremos a presentar su apelación externa.
   
   Nota: Para las apelaciones tanto en Medicare como en Medicaid, la determinación de la apelación es vinculante y sustituye a cualquier otra decisión relativa al asunto objeto de apelación.
   

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Cómo nombrar a un representante

Como participante de CenterLight Healthcare PACE , puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su "representante" para tomar sus decisiones de cobertura por usted o para presentar una apelación.

Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la legislación estatal.

Si desea que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame al Equipo de Coordinación de Servicios al 1-833-CL-CARES (1-833-252-2737) (TTY 711), de lunes a viernes, de 8.00 a 20.00 horas, y solicite el formulario "Nombramiento de representante", o descárguelo haciendo clic en los enlaces que se facilitan a continuación. El formulario autoriza a esa persona a actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que desea que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

Formulario de nombramiento de representante

Formulario de nombramiento de representante

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Derechos y responsabilidades de los participantes

Cuando se inscribe en un programa PACE, tiene ciertos derechos y protecciones. CenterLight Healthcare PACE, como su programa PACE, debe explicarle completamente y proporcionarle sus derechos a usted o a alguien que actúe en su nombre, de una manera que usted pueda entender en el momento en que se inscriba.

En CenterLight Healthcare PACE, nos dedicamos a proporcionarle servicios sanitarios de calidad para que pueda seguir siendo lo más independiente posible. Esto incluye la prestación de todos los artículos y servicios cubiertos por Medicaid y Medicare, así como otros servicios que el equipo interdisciplinario determine necesarios en todos los entornos de atención, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Nuestro personal y nuestros contratistas procuran afirmar la dignidad y el valor de cada participante garantizando los siguientes derechos:

Tiene derecho a recibir tratamiento.

Tiene derecho a recibir un tratamiento adecuado a su estado de salud y a que se le proporcione a tiempo . Tiene derecho:

• Recibir todos los cuidados y servicios que necesite para mejorar o mantener su estado general de salud y alcanzar el mayor bienestar físico, emocional y social posible.
• Obtener servicios de urgencia cuando y donde los necesite sin la aprobación del programa PACE. Una urgencia médica es cuando usted cree que su salud está en grave peligro, cuando cada segundo cuenta. Puede tener una lesión grave, una enfermedad repentina o una enfermedad que empeora rápidamente. Puede recibir atención de emergencia en cualquier lugar de Estados Unidos y no necesita obtener permiso de CenterLight Healthcare PACE antes de buscar servicios de emergencia.

Tienes derecho a la protección contra la discriminación.

Tienes derecho a que te traten con respeto.

Usted tiene derecho a ser tratado con dignidad y respeto en todo momento, a que todos sus cuidados sean privados y confidenciales, y a recibir una atención compasiva y considerada. Usted tiene derecho:

• Recibir toda la atención sanitaria en un entorno seguro, limpio y accesible.
• Estar libre de daños. Esto incluye medicación excesiva, abuso físico o mental, negligencia, castigo físico, ser colocado por sí mismo contra su voluntad y cualquier restricción física o química que se utilice en usted por disciplina o conveniencia del personal y que no necesite para tratar sus síntomas médicos.
• Que le animen y le ayuden a hacer uso de sus derechos en el programa PACE.
• A obtener ayuda, si la necesita, a utilizar los procesos de reclamación y apelación de Medicare y Medicaid, y sus derechos civiles y otros derechos legales.
• A que se le anime y ayude a hablar con el personal del PACE sobre los cambios en la política y los servicios que cree que deberían hacerse.
• Utilizar un teléfono mientras esté en el centro PACE.
• No tener que realizar trabajos o servicios para el programa PACE.
• A que se le explique toda la información sobre sus opciones de servicios y tratamiento PACE en un idioma que entienda y de forma que se tengan en cuenta y se respeten sus creencias culturales, valores y costumbres.

Tienes derecho a la protección contra la discriminación.

La discriminación es ilegal. Todas las empresas o agencias que trabajan con Medicare y Medicaid deben cumplir la ley. No pueden discriminarle por razón de su:

• Carrera
• Etnia
• Origen nacional
• Religión
• Edad
• Sexo
• Discapacidad mental o física
• Orientación sexual
• Fuente de pago de su asistencia sanitaria (por ejemplo, Medicare o Medicaid)

Si cree que ha sido discriminado por alguna de estas razones, póngase en contacto con un miembro del personal del programa PACE para que le ayude a resolver su problema.

Si tiene alguna pregunta, puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697.

Tiene derecho a información y asistencia.

Tiene derecho a obtener información precisa y fácil de entender, a que esta información se comparta con su representante designado, que es la persona que usted elige para que actúe en su nombre, y a que alguien le ayude a tomar decisiones informadas sobre su atención sanitaria. Usted tiene derecho a:

• A que alguien le ayude si tiene alguna barrera lingüística o de comunicación para que pueda entender toda la información que se le dé.
• A que el programa PACE interprete la información a su idioma preferido de una manera culturalmente competente, si su lengua materna no es el inglés y no puede hablar inglés lo suficientemente bien como para entender la información que se le da.
• Para obtener materiales de marketing y derechos de los participantes en el programa PACE en inglés y en cualquier otra lengua de uso frecuente en su comunidad. También puede obtener estos materiales en Braille, si es necesario.
• A que se le explique detalladamente y de forma comprensible el acuerdo de inscripción.
• Obtener una copia escrita de sus derechos del programa PACE. El programa PACE también debe publicar estos derechos en un lugar público del centro PACE donde sea fácil verlos.
• Recibir información completa, por escrito, de los servicios que ofrece el programa PACE. Esto incluye que le digan qué servicios son prestados por contratistas en lugar del personal del PACE. Se le debe dar esta información antes de que se inscriba, en el momento en que se inscriba y cuando necesite tomar una decisión sobre qué servicios recibir.
• A que se le facilite, previa solicitud, una copia de las personas que prestan servicios relacionados con la atención no proporcionados directamente por CenterLight Healthcare PACE.
• Para consultar, u obtener ayuda para consultar, los resultados de la revisión más reciente de su programa PACE. Las agencias federales y estatales revisan todos los programas PACE. Usted también tiene derecho a revisar cómo el programa PACE planea corregir cualquier problema que se encuentre en la inspección.

Antes de que CenterLight Healthcare PACE comience a prestar servicios de cuidados paliativos, cuidados paliativos y cuidados al final de la vida, usted tiene derecho a que se le explique detalladamente la información sobre estos servicios. Esto incluye su derecho a recibir, por escrito, una descripción completa de estos servicios y en qué se diferencian de la atención que ha estado recibiendo, y si estos servicios son adicionales a, o en lugar de, sus servicios actuales. La información también debe explicar detalladamente cómo se verán afectados sus servicios actuales si decide empezar a recibir cuidados paliativos, cuidados de confort o servicios al final de la vida. En concreto, debe explicar cualquier repercusión sobre:

• Servicios médicos, incluidos los servicios especializados.
• Servicios hospitalarios
• Servicios de cuidados de larga duración
• Servicios de enfermería
• Servicios sociales
• Servicios dietéticos
• Transporte
• Atención domiciliaria
• Terapia, incluida fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia
• Salud conductual
• Pruebas diagnósticas, incluidos servicios de diagnóstico por imagen y de laboratorio
• Medicamentos
• Servicios sanitarios preventivos
• Asistencia al centro PACE

Tiene derecho a cambiar de opinión y retirar su consentimiento para recibir cuidados paliativos, cuidados de confort o servicios de cuidados al final de la vida en cualquier momento y por cualquier motivo, comunicándolo a CenterLight Healthcare PACE verbalmente o por escrito.

Tiene derecho a elegir proveedor.

Usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención médica, incluyendo su proveedor de atención primaria y especialistas, dentro de la red del programa PACE y a recibir atención médica de calidad. Las mujeres tienen derecho a recibir servicios de un especialista cualificado en salud de la mujer para servicios rutinarios o preventivos de salud de la mujer.

Tiene derecho a un acceso razonable y oportuno a especialistas, según indique su estado de salud.

También tiene derecho a recibir atención en todos los entornos asistenciales, hasta el ingreso en un centro de atención a largo plazo cuando CenterLight Healthcare PACE ya no pueda mantenerle de forma segura en la comunidad.

Tiene derecho a participar en las decisiones sobre el tratamiento.

Usted tiene derecho a participar plenamente en todas las decisiones relacionadas con su atención sanitaria. Si no puede participar plenamente en las decisiones sobre su tratamiento o desea que alguien de su confianza le ayude, tiene derecho a elegir a esa persona para que actúe en su nombre como su representante designado.

Tienes derecho:

• A estar plenamente informado de su estado de salud y de su evolución, a tomar decisiones sanitarias y a que se le expliquen detalladamente todas las opciones de tratamiento. Esto incluye el derecho a no recibir tratamiento ni tomar medicamentos. Si decide no recibir tratamiento, se le debe explicar cómo puede afectar esto a su salud física y mental.
• Comprender plenamente los servicios de cuidados paliativos, cuidados paliativos y cuidados al final de la vida de CenterLight Healthcare PACE. Antes de que CenterLight Healthcare PACE pueda empezar a prestarle servicios de cuidados paliativos, cuidados paliativos y cuidados al final de la vida, el programa PACE debe explicarle todas sus opciones de tratamiento, darle información por escrito sobre estas opciones y obtener su consentimiento por escrito o el de su representante designado.
• Que el programa PACE le ayude a crear una directiva anticipada, si así lo desea. Un documento de voluntades anticipadas es un documento escrito que indica cómo quiere que se tomen las decisiones médicas en caso de que no pueda hablar por sí mismo. Debe entregárselo a la persona que

llevar a cabo sus instrucciones y tomar decisiones sanitarias por usted.

• Participar en la elaboración y ejecución de su plan de cuidados. Puede pedir que se revise su plan de cuidados en cualquier momento.
• A que se le notifique con antelación, por escrito, cualquier plan para trasladarle a otro centro de tratamiento y el motivo de su traslado.

Tiene derecho a que su información sanitaria se mantenga privada.

• Tiene derecho a hablar con los profesionales sanitarios en privado y a que sus datos sanitarios personales se mantengan privados y confidenciales, incluidos los datos sanitarios que se recogen y conservan electrónicamente, protegidos por las leyes estatales y federales.
• Tiene derecho a ver y recibir copias de su historial médico y a solicitar modificaciones.
• Tiene derecho a que se le garantice que se obtendrá su consentimiento por escrito para la divulgación de información a personas no autorizadas por ley a recibirla.
• Tiene derecho a dar un consentimiento por escrito que limite el grado de información y las personas a las que puede facilitarse.

Existe una norma de privacidad del paciente que le da más acceso a sus propios historiales médicos y más control sobre cómo se utiliza su información sanitaria personal. Si tiene alguna pregunta sobre esta norma de privacidad, llame a la Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697.

Tiene derecho a presentar una queja.

Tiene derecho a quejarse sobre los servicios que recibe o que necesita y no recibe, la calidad de su atención o cualquier otra inquietud o problema que tenga con su programa PACE. Tiene derecho a un proceso justo y oportuno para resolver sus preocupaciones con su programa PACE. Tiene derecho a:

• A una explicación completa del proceso de reclamación.
• A que se le anime y ayude a explicar libremente sus quejas al personal del PACE y a los representantes externos de su elección. No sufrir ningún tipo de perjuicio por contar sus preocupaciones. Esto incluye ser castigado, amenazado o discriminado.
• A ponerse en contacto con el 1-800-Medicare para solicitar información y asistencia, incluso para presentar una queja relacionada con la calidad de la atención o la prestación de un servicio.

Usted ha el derecho a solicitar servicios adicionales servicios adicionales o presentar un recurso a recurso.

Tiene derecho a solicitar a CenterLight Healthcare PACE, sus empleados o contratistas los servicios que considere necesarios. Usted tiene derecho a un proceso completo y oportuno para determinar si esos servicios deben ser proporcionados.

También tiene derecho a apelar cualquier denegación de un servicio o decisión de tratamiento por parte del programa PACE, el personal o los contratistas.

Tienes derecho a abandonar el programa.

Si, por cualquier motivo, considera que el programa PACE no es lo que desea, tiene derecho a abandonar el programa en cualquier momento y a que dicha baja se haga efectiva el primer día del mes siguiente a la fecha en que CenterLight Healthcare PACE reciba su notificación de baja voluntaria.

Ayuda adicional:

Si tiene quejas sobre su programa PACE, cree que sus derechos han sido violados, o quiere hablar con alguien fuera de su programa PACE sobre sus preocupaciones, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener el nombre y número de teléfono de alguien en su Agencia Administradora Estatal.

Como participante de CenterLight Healthcare PACE, usted es responsable de:

• Ser visitado por su médico si se produce un cambio en su estado de salud.
• Compartir información sanitaria completa y exacta con sus proveedores de atención sanitaria.
• Informar al personal de cualquier cambio en su estado de salud y comunicarle si no entiende o no puede seguir las instrucciones.
• Seguir el plan de tratamiento recomendado por CenterLight Healthcare PACE.
• Cooperar con el personal y ser respetuoso con él, y no discriminar al personal por motivos de raza, color, origen nacional, religión, edad, sexo o capacidad mental o física.
• Notificar con antelación a CenterLight Healthcare PACE siempre que no vaya a estar en casa para recibir los servicios o cuidados que se hayan concertado para usted.
• Informar a CenterLight Healthcare PACE antes de mudarse permanentemente fuera del área de servicio o de cualquier ausencia prolongada del área de servicio.
• Ser responsable de sus actos si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones de CenterLight Healthcare PACE.
• Ser responsable del pago de sus obligaciones financieras.

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Transition Policy for CenterLight PACE Participants with Medicare Coverage

Esta política se ha desarrollado para cumplir con las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). CenterLight mantendrá un proceso de transición adecuado de conformidad con 42 CFR §423.120(b)(3) .

El departamento de farmacia de CenterLight y el administrador de beneficios farmacéuticos (PBM) contratado se asegurarán de que la política de transición se aplique a los medicamentos no incluidos en el formulario, es decir (1) medicamentos que no están en el formulario y (2) medicamentos que están en el formulario pero que requieren autorización previa o terapia escalonada, o que tienen un límite de cantidad aprobado inferior a la dosis actual del participante, según las reglas de administración de la utilización.

El departamento de farmacia de CenterLight y el PBM contratado se asegurarán de que la política aborde los procedimientos para la revisión médica de las solicitudes de medicamentos no incluidos en el formulario y, cuando corresponda, un proceso para cambiar a los nuevos participantes a alternativas terapéuticamente apropiadas del formulario en caso de que no se determine una necesidad médica afirmativa. Asimismo, de acuerdo con los requisitos de los CMS, garantizar que los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D debido a la legislación de Medicare no puedan ser dispensados a través del proceso de transición. No obstante, en la medida en que CenterLight cubra determinados medicamentos excluidos en virtud de una prestación mejorada, dichos medicamentos deberán recibir el mismo tratamiento que los medicamentos de la Parte D a efectos del proceso de transición.

El departamento de farmacia de CenterLight y el PBM contratado se asegurarán de aplicar todos los procesos de transición a una receta nueva para un medicamento no incluido en el formulario si no pueden distinguir entre una receta nueva para un medicamento no incluido en el formulario y una receta en curso para un medicamento no incluido en el formulario en el punto de venta.

Declaración de aplicación

1. Sistema de Adjudicación de Reclamaciones: MedImpact tiene capacidades de sistemas que permiten a MedImpact proporcionar un suministro temporal de medicamentos no incluidos en el formulario de la Parte D con el fin de satisfacer las necesidades inmediatas de un inscrito, así como para permitir que el plan y/o el inscrito tengan tiempo suficiente para trabajar con el prescriptor para hacer un cambio apropiado a un medicamento terapéuticamente equivalente o la finalización de una solicitud de excepción para mantener la cobertura de un medicamento existente basado en razones de necesidad médica.
2. Notificación a la farmacia en el punto de venta: MedImpact utiliza el estándar de telecomunicación NCPDP actual para proporcionar mensajería POS. MedImpact revisa los códigos de rechazo y aprobación del NCPDP desarrollados durante el proceso de la Lista de Códigos Externos (ECL). Los mensajes de farmacia se modifican en función de las normas del sector.
3. Modificaciones durante la transición: MedImpact sólo aplicará las siguientes ediciones de gestión de utilización durante la transición en el punto de venta: ediciones para determinar la cobertura de la Parte A o B frente a la Parte D, ediciones para evitar la cobertura de medicamentos que no sean de la Parte D y ediciones para promover la utilización segura de un medicamento. Las ediciones de terapia escalonada y autorización previa deben resolverse en el punto de venta.
   
   MedImpact se asegurará de que la política de transición proporcione reabastecimientos para las recetas de transición dispensadas por menos de la cantidad escrita debido a ediciones de seguridad de límite de cantidad o ediciones de utilización de medicamentos que se basan en el etiquetado del producto aprobado.
   
   Como se indica en 42 CFR §423.153 (b), MedImpact ha implementado ediciones de PA en el punto de venta (POS) para determinar si un medicamento está cubierto bajo Medicare Partes A o B según lo prescrito y administrado, está siendo utilizado para una indicación médicamente aceptada de la Parte D o es un medicamento o clase de medicamento o su uso médico que está excluido de cobertura o restringido de otro modo bajo la Parte D (Fentanilo Transmucoso de Liberación Inmediata (TIRF) y medicamentos Cialis como ejemplo).
4. Anulaciones de la farmacia en el punto de venta: Durante el periodo de transición del participante, todas las ediciones (a excepción de las indicadas en la sección 4 a continuación) asociadas a medicamentos no incluidos en el formulario se anulan automáticamente en el punto de venta. Las farmacias también pueden ponerse en contacto directamente con el servicio de asistencia farmacéutica de MedImpact para obtener ayuda inmediata con las anulaciones en el punto de venta. MedImpact también puede realizar anulaciones en el punto de venta para surtidos de emergencia.

Procedimiento: 

1. Participantes y situaciones afectadas por esta política de llenado transitorio en las que CenterLight y el PBM contratado aplicarán un proceso de transición acorde con 42 CFR §423.120(b)(3), según se detalla en la política a continuación:

• Nuevos participantes en el plan dual CenterLight PACE
• Newly eligible Medicare beneficiaries from CenterLight PACE coverage,
• Participantes que cambian de un plan a otro después del inicio del año contractual,
• Participantes actuales afectados por cambios negativos en el formulario a lo largo de los años de contrato,
• Participantes residentes en centros de atención a largo plazo (LTC).

2. CenterLight se asegurará de que los nuevos participantes en el ámbito ambulatorio (minorista) reciban el tratamiento de transición:

• La política de transición prevé un surtido temporario único de al menos un mes de suministro de medicamentos en cualquier momento durante los primeros 90 días de inscripción del participante, a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura.i. Si el participante presenta una receta para menos de un mes de suministro, CenterLight permitirá múltiples surtidos para proporcionar un mes de suministro de medicamentos.ii. CenterLight permitirá múltiples surtidos de envases irrompibles que permitan dispensar al menos un suministro para un mes durante el período de transición del participante.

 3. CenterLight se asegurará de que los nuevos participantes en el entorno de atención a largo plazo reciban los cuidados necesarios:

1. A temporary fill of at least a month’s supply or a larger days’ supply for prescription products that cannot be broken and: (i) the smallest unit available exceeds a month’s supply, (ii) require multiple packages to achieve a therapeutic dose or use and exceeds a month’s supply, with refills provided as needed, consistent with the applicable dispensing increment under 42 CFR §423.154 in the LTC setting (unless the enrollee presents with a prescription written for less) during the first 90- days of an enrollee’s enrollment in a plan, beginning on the enrollee’s effective date of coverage.
2. After their transition period has expired, a 31-day emergency supply of non-formulary Part D drugs (unless the enrollee presents with a prescription written for less than 31 days), or a larger days’ supply for prescription products that cannot be broken and: (i) the smallest unit available exceeds a 31 day supply, (ii) require multiple packages to achieve a therapeutic dose or use and exceeds a 31 day supply, to allow time to request an exception or prior authorization.
3. For enrollees being admitted or discharged from a LTC facility, early refill edits are not used to limit appropriate and necessary access to their Part D benefit, and such enrollees are allowed to access a refill upon admission or discharge.

4. Edición de rellenos transitorios

• CenterLight sólo aplicará las siguientes ediciones de gestión de utilización durante la transición en el punto de venta: ediciones para determinar la cobertura de la Parte A o B frente a la de la Parte D, ediciones para evitar la cobertura de medicamentos que no sean de la Parte D y ediciones para promover la utilización segura de un medicamento. Las ediciones de terapia escalonada y autorización previa deben resolverse en el punto de venta.
• CenterLight se asegurará de que la política de transición proporcione reabastecimientos para las recetas de transición dispensadas por menos de la cantidad escrita debido a ediciones de seguridad de límite de cantidad o ediciones de utilización de medicamentos que se basan en el etiquetado del producto aprobado.
• Como se indica en 42 CFR §423.153 (b), el PBM contratado por CenterLight ha implementado ediciones de PA en el punto de venta (POS) para determinar si un medicamento está cubierto por las Partes A o B de Medicare según lo prescrito y administrado, si se está utilizando para una indicación médicamente aceptada de la Parte D o si es un medicamento o clase de medicamento o su uso médico que está excluido de la cobertura o restringido de otro modo por la Parte D.

5. 5. Reparto de los gastos de transición

• El coste compartido por un suministro temporal de medicamentos proporcionado bajo su proceso de transición nunca superará los importes máximos de copago establecidos por ley para los participantes elegibles para el subsidio por bajos ingresos (LIS). No hay costos compartidos para los participantes duales de CenterLight PACE para los suministros de transición.

6. Extensión de la transición

• CenterLight tomará medidas para seguir proporcionando los medicamentos necesarios a los participantes mediante una ampliación del periodo de transición, caso por caso, en la medida en que sus solicitudes de excepción o apelaciones no hayan sido tramitadas al final del periodo mínimo de transición y hasta que se haya realizado la transición (ya sea mediante un cambio a un medicamento adecuado del formulario o una decisión sobre una solicitud de excepción).
• CenterLight o el PBM contratado (si lo autoriza CenterLight) también pueden introducir, caso por caso, anulaciones en el punto de venta para proporcionar cobertura continuada del medicamento o medicamentos de transición.

7. Transición entre años contractuales

• Nuevos participantes del plan dual CenterLight PACE: CenterLight extenderá su política de transición a lo largo de los años de contrato en caso de que un beneficiario se inscriba en un plan con fecha de inscripción efectiva el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y necesite acceder a un suministro de transición.
• Para los participantes actuales cuyos medicamentos se verán afectados por cambios negativos en el formulario el año próximo, el Patrocinador efectuará una transición significativa ya sea: (1) proporcionando un proceso de transición al comienzo del nuevo año contractual o (2) efectuando una transición antes del comienzo del nuevo año contractual.i. Los cambios negativos son cambios en un formulario que resultan en una reducción potencial del beneficio para los participantes. Estos cambios pueden estar asociados a la eliminación del medicamento cubierto de la Parte D del formulario, al cambio de su estatus preferente o de coste compartido escalonado, o a la adición de gestión de utilización. El proceso de transición a través del año contractual es aplicable a todos los medicamentos asociados a cambios negativos a mitad de año y a través del año del plan.

8. Suministros de emergencia y cambios de nivel asistencial para los participantes actuales

• Un suministro de emergencia es definido por CMS como un surtido único de un medicamento que no está en el formulario y que es necesario con respecto a los participantes actuales en el entorno de LTC. Los participantes actuales que necesiten un suministro de emergencia de una sola vez o a los que se les recete un medicamento no incluido en el formulario como resultado de un cambio en el nivel de atención pueden ponerse en transición a través de un código de aclaración de presentación de farmacia NCPDP.
• El PBM contratado por CenterLight también puede acomodar un surtido único en estos escenarios a través de una anulación manual en el punto de venta. Al recibir una transacción de reclamo de LTC en la que la farmacia envió un valor de Código de aclaración de presentación (SCC) de "18", que indica que la transacción de reclamo es para una nueva dispensación de medicamentos debido a la admisión o readmisión del participante en un centro de LTC, el sistema de adjudicación de reclamos del PBM reconocerá que el participante actual es elegible para recibir suministros de transición y sólo aplicará las ediciones de punto de venta descritas en la sección 1.5(c) de esta política. En este caso, no es necesario que CenterLight introduzca una anulación en el punto de venta.

9. Notificación de transición

1. El PBM contratado por CenterLight enviará una notificación por escrito a los participantes, de acuerdo con los requisitos de transición de los CMS, dentro de los tres días hábiles posteriores a la adjudicación del suministro de transición temporal. Si el participante completa su suministro de transición en varios surtidos, la notificación se requiere únicamente con el primer surtido de transición.
2. La notificación debe incluir
   • una explicación del carácter temporal del suministro de transición que ha recibido un participante;
   • instrucciones para colaborar con el promotor del plan y el médico prescriptor del participante a fin de satisfacer los requisitos de gestión de la utilización o identificar alternativas terapéuticas adecuadas que figuren en el formulario;
   • una explicación del derecho del participante a solicitar una excepción al formulario;
   • descripción de los procedimientos para solicitar una excepción al formulario.
3. En el caso de los residentes de cuidados a largo plazo a los que se dispensen múltiples suministros de un medicamento de la Parte D en incrementos de 14 días o menos, de acuerdo con los requisitos establecidos en 42 CFR 423.154 (a)(1)(i), la notificación por escrito debe proporcionarse en un plazo de 3 días laborables tras la adjudicación del primer suministro temporal.
4. CenterLight y el PBM contratado utilizarán la Notificación de transición modelo de CMS a través del proceso de archivo y uso o enviarán una Notificación de transición no modelo a CMS para su revisión de comercialización sujeta a una revisión de 45 días. El PBM contratado garantizará que se realicen esfuerzos razonables para notificar a los prescriptores de los participantes afectados que reciban un aviso de transición.
5. El PBM contratado por CenterLight proporciona al prescriptor registrado una copia del aviso de transición que se envió al participante con la etiqueta "COPIA DEL PRESCRIPTOR" por correo de primera clase de EE.UU. o fax.
6. CenterLight pondrá a disposición de los participantes información general sobre los procesos de transición en el sitio web, junto con un enlace a Medicare Prescription Drug Plan Finder de los CMS relativo a la información sobre el proceso de transición del plan. CenterLight también incluirá información sobre el proceso de transición en los materiales de marketing previos y posteriores a la inscripción, según las indicaciones de los CMS.

10. Proceso de excepción

• El PBM contratado por CenterLight pondrá a disposición de los participantes y de los médicos prescriptores los formularios de solicitud de autorización previa o de excepciones, previa petición, a través de diversos mecanismos, como correo postal, fax, correo electrónico y sitios web.
• El proceso de excepciones de CenterLight se integra con el plan general de transición de los participantes en las siguientes áreas:
  • El proceso de excepción complementa otros procesos y estrategias para apoyar el plan general de transición.
  • Al evaluar una solicitud de excepción para participantes en transición, el proceso de evaluación de excepciones tiene en cuenta los aspectos clínicos del medicamento, incluidos los riesgos que conlleva el cambio.
  • La política de excepciones incluye un proceso para cambiar a los nuevos participantes a alternativas terapéuticamente apropiadas del formulario en caso de que no se determine una necesidad médica afirmativa.

Proceso de supervisión:

El departamento de farmacia clínica de CenterLight es responsable de supervisar este proceso a través de la revisión semanal de las reclamaciones de transición y las notificaciones de las cartas de transición.  

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Los participantes pueden ser responsables del coste de los servicios no autorizados por su CenterLight Healthcare PACE.

Si tiene preguntas o dudas sobre su plan de cuidados, sus proveedores de cuidados o cualquier otro aspecto de sus cuidados, póngase en contacto con un miembro del equipo de cuidados. También puede llamarnos al 1-833-CL-CARES (1-833-252-2737) (TTY: 711) de 8:00 a 20:00 horas EST, de lunes a viernes.